年8月27日时30分,奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿井（关闭矿井）二级提升下车场发生瓦斯爆炸事故，造成4人死亡、7人受伤，直接经济损失.93万元。重庆煤矿安全监察局以《关于奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿井（关闭矿井）“8·27”较大瓦斯爆炸事故调查处理决定的函》（渝煤监函〔〕57号），对事故单位和有关责任人做出了处理，根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督的要求，现将此次事故调查处理结果通报如下：

一、经查，该事故是一起责任事故，造成4人死亡、7人受伤，直接经济损失.93万元。

二、事故煤矿基本情况 　　红合煤矿位于奉节县青龙镇境内，重庆市政府渝府〔9〕2号文件所列的新建矿井，设计生产能力90kt/a。该矿综合利用6年奉节县人民政府奉节府发〔6〕2号文件决定关闭的金凤煤矿、联通煤矿、明福煤矿和7年6月奉节府发〔7〕54号文件决定关闭的红河煤矿的剩余资源。年3月20日，奉节县顺昌矿业有限责任公司《关于设立各部门任命人员的通知》（奉顺发〔〕2号）任命冉井伍为红合煤矿矿长，罗雨、涂坤山为副矿长。

年7月24日，市煤管局以渝煤行管〔〕号批准同意红河煤矿初步设计；年8月2日，重庆煤监局以渝煤监安监〔〕号文批准同意红合煤矿的安全设施设计。至事故发生时，奉节县煤管局未下达矿井建设开工令，红合煤矿未正式开工建设。

事故矿井是原四川省奉节硫磺厂井，年底，硫磺厂+m水平以上的硫铁矿层基本采完。由于资金不到位及效益不佳，为安置本厂职工，硫磺厂将所属7个井口全部卖给本厂下岗工人生产煤炭。其中井变卖给硫磺厂职工刘正松，更名为金凤煤矿井。2年9月，李良平花22万从刘正松手中购得该井口，当时持有四川省发给奉节硫磺厂的采矿许可证，于6年过期。6年2月，因证照不齐且市专家组验收为不合格，奉节县人民政府《关于整顿关闭不具备安全生产条件和非法煤矿的决定》（奉节府发〔6〕2号）将其关闭。该井剩余资源纳入新建矿井红合煤矿的采矿许可范围，属于红合煤矿初步设计方案规划的第二期开采范围，事故前井属关闭井口。

三、事故原因

（一）直接原因

煤矿业主非法启封关闭井口，在矿井不具备安全生产条件的情况下，非法组织生产。井大串联通风，采掘工作面处于相邻矿井的回风流中，二平巷下掘独头的局部通风机长期处于回风区域，循环通风，造成瓦斯积聚。事故当班职工进班开启局部通风机，采用“一风吹”方法将作业地点高浓度瓦斯排至二级提升下车场，当非防爆农用三轮车行至二级提升下车场等待提升时，车灯电线明接头碰到灯座铁外壳短路产生火花，引起瓦斯爆炸。

（二）间接原因

.矿井不具备安全生产条件。

（）矿井安全管理混乱。

矿井无安全管理机构，未设置“五长”、“五科”及“五队”，安全管理人员严重配备不足，只有业主和技安员，特种作业人员未经培训。

（2）电器设备管理混乱

矿井变压器及压风机安设于回风风流中；电缆、放炮线随便搭接，普遍采用明接头；电线、电缆未悬挂，散乱一团。违规使用非防爆设备和明令淘汰落后的电气设备。

（3）矿井通风管理混乱

矿井无独立通风系统和通风设施。整个矿井是大串联通风，井下多处巷道与周边矿井联通，矿井进风为相邻矿井的回风，现有采掘工作面均处于回风流中。全矿仅回风井口有一扇风门，再无其他通风设施控制和调节风量。

　　局部通风管理混乱。矿井采掘工作面局部通风机安设地点处于回风流中，循环通风；采用风筒为化纤风筒，风筒直径小，死弯多，漏风严重；局部通风机无人管理，也无相应管理制度，采用进班开、出班关，可以任意停开的混乱状态。

　　（4）矿井瓦斯管理混乱

瓦斯检查、测风处于空白。矿井无专职瓦斯检查员，井下无任何瓦斯检查牌板和瓦斯检查记录，无测风记录和牌板，矿井和采掘工作面通风、瓦斯情况一无所知。

瓦斯排放混乱。因停风造成瓦斯积聚后，排放瓦斯无相应措施，而是作业人员随意开启，采用“一风吹”，开启局部通风机后，未检查瓦斯浓度就直接进入施工作业。

矿井未安装瓦斯监测监控系统。

（5）矿井未安设防尘、隔爆、安全防护等设施设备。

2.事故矿井（井）未执行奉节县政府《关于整顿关闭不具备安全生产条件和非法煤矿的通知》（奉节府发〔6〕2号）的规定，在未完成整合并取得合法手续前，拒不执行县国土房管局和镇政府下达的监管指令，擅自启封关闭井口非法生产。

3.奉节县顺昌煤业有限公司红合煤矿对采矿权范围内已关闭且已签订资源整合协议、已纳入本矿二期规划开采范围的井未实施有效监管，未按照奉节县委办公室、奉节县人民政府办公室关于印发《奉节县煤炭安全监管责任追究暂行办法》（奉节委办发〔〕3号）的要求向所在镇政府和县煤炭工业管理局报告井业主擅自非法启封关闭井口、非法组织生产的违法行为。

4.奉节县青龙镇对关闭矿井监管不力。青龙镇人民政府未按县人民政府《关于加强煤矿五类矿井和关闭矿井安全监管的通知》（奉节府办〔8〕45号）的规定对关闭矿井进行监管，对业主擅自非法启封关闭矿井，安排人员入井作业，存在的用电、风井抽风机未拆除、使用农用三轮车井下运输、出煤等违法行为，采取的打击措施不力。

5.奉节县国土资源与房屋管理局对关闭矿井检查执法不力。对业主擅自非法启封关闭矿井，安排人员入井作业，存在的用电、风井抽风机未拆除、使用农用三轮车井下运输、出煤等违法行为，检查执法不力。

6.奉节县经信委对事故矿井（井）电力供应监督检查不力。

7.奉节县公安部门对事故矿井（井）民爆物品使用监督检查不力。

四、对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理 　　按有关规定，对7名事故责任人进行了处理，其中，刑事处理2人，行政处分4人，写书面检讨人。

五、防范措施及建议

（一）要严格执行国务院第号令有关煤矿关闭标准和重庆市人民政府有关煤矿关闭规定，落实对红合煤矿矿区范围关闭矿井的监管措施，确保关闭矿井关闭到位，严防死灰复燃。要加强红合煤矿安全监管，督促红合煤矿按设计依法建设施工。

（二）深入开展“打非治违”行动，认真落实全县五类矿井和关闭矿井的清理整顿，进一步落实监管措施及监管责任，严格按照监管标准监管到位，防止类似事故的发生。

（三）要加强资源整合矿井的监管，加快资源整合工作进度，做到依法办矿，合法生产。

（四）要加强民用爆炸物品的监管，严厉打击非法储存、使用、转借民用爆炸物品行为。

（五）加强煤炭市场的管理，严格煤炭准运证管理，严防非法煤炭产品进入市场。

（六）加强煤矿供用电监管，严禁向关闭矿井供电和转供电。

附件：奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿井（关闭

　　　矿井）“8·27”较大瓦斯爆炸事故的处理情况 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　 　　 　　 　　 　　 　　重庆煤矿安全监察局 　　

　　 　　 　　 　　 　　　年6月4日

附件：

奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿井（关闭矿井）“8·27”较大瓦斯爆炸事故的处理情况

　　一、事故有关责任人的处理

　　（一）李良平，井业主，矿长。给予移送司法机关依法处理，待司法机关处理后再依纪依法给予纪律处理。

（二）罗云术，技术员、安全员，代瓦检工、电工。给予移送司法机关依法处理。

（三）郑发月，青龙镇煤安办主任（聘用人员）。给予由主管部门对青龙镇煤安办主任郑发月予以解聘处理。

　　（四）冉广平，奉节县青龙镇副镇长。给予行政记过处分。

　　（五）何伟，奉节县青龙镇镇长。给予由奉节县监察局对青龙镇镇长何伟进行诫勉谈话。

（六）责成奉节县青龙镇党委书记昌世华向奉节县委写出书面检查。

（七）李伦春，奉节县国土局政策法规安全科职员。给予行政警告处分。

二、对事故责任单位的处理

（一）根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七

条规定，对奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿处罚款28万元。

（二）奉节县经信委对桃源电站擅自向不具备用电资格的矿井供电的行为依法进行处理。

奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿井（关闭矿井）“8·27”较大瓦斯爆炸事故调查报告

一、概述

（一）事故时间：年8月27日时30分。

　　（二）事故单位：奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿井（关闭矿井）。

（三）煤矿　

（四）事故地点：奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿井二级提升下车场。

（五）事故类别：瓦斯爆炸。

（六）伤亡情况：死亡4人，伤7人。

（七）直接经济损失：.93万元。

（八）事故调查组的组成：由重庆煤矿安全监察局牵头，重庆煤监局、市煤管局及渝东监察分局，奉节县人民政府，奉节县安监局、监察局、公安局、煤管局、总工会等部门有关人员组成事故调查组，聘请4名专家组成专家组，并邀请奉节县人民检察院派员参加。

二、事故单位概况

（一）公司概况

奉节县顺昌矿业有限责任公司位于重庆市奉节县境内，成立于9年，为有限责任公司。9年月取得企业法人营业执照，编号为：奉工商62，组织机构代码为：-6，企业注册地址为：重庆市奉节县青龙镇大窝村2组。公司实际工作人员有3个，法人代表韦才忠与井业主李良平负责办证，出纳冉广明负责财务。公司与各被整合煤矿、被整合煤矿与各井口业主均签订了资源整合协议。法人代表韦才忠与各井口业主签订承诺书，只负责资源整合的工作、办证工作和上级部门的工作联系。各井口的安全生产责任、经营责任、民事责任及相关费用支付等由各井口自行负责。

年3月20日，奉节县顺昌矿业有限责任公司《关于设立各部门任命人员的通知》（奉顺发〔〕2号）任命韦才忠为董事长，李良平、文选平、罗元斌为副董事长，冉广明、曹啟发、柳长山、李富祥、王家兴为董事会成员。公司下设安全部、生产技术部、财务部等部门。

20年4月22日，奉节县顺昌矿业有限责任公司取得采矿许可证，证号为C500000430，有效期3年，矿山名称为：奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿（以下简称红合煤矿），公司下属仅此一个矿。

（二）红合煤矿概况

红合煤矿位于奉节县青龙镇境内，是9年重庆市人民政府《关于进一步加快煤矿整合工作的通知》（渝府〔9〕2号）确定的一个新建矿井，设计生产能力90kt/a。该矿综合利用6年奉节县人民政府《关于整顿关闭不具备安全生产条件和非法煤矿的决定》（奉节府发〔6〕2号）关闭的金凤煤矿、联通煤矿、明福煤矿和7年6月奉节县人民政府《关于关闭部分矿权重叠和证照不齐等煤矿的决定》（奉节府发〔7〕54号）关闭的红河煤矿的剩余资源。年3月20日，奉节县顺昌矿业有限责任公司《关于设立各部门任命人员的通知》（奉顺发〔〕2号）任命冉井伍为红合煤矿矿长，罗雨、涂坤山为副矿长。

年7月24日，重庆市煤炭工业管理局《关于红合煤矿资源整合初步设计的批复》（渝煤行管〔〕号）批准同意红河煤矿初步设计；年8月2日，重庆煤矿安全监察局《关于奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿（一二采区）资源整合工程安全设施设计的批复》（渝煤监安监〔〕号）批准同意红合煤矿的安全设施设计。至事故发生时，奉节县煤管局未下达矿井建设开工令，红合煤矿还未正式开工建设。

（三）事故矿井概况

事故矿井是原四川省奉节硫磺厂井，井口标高为+m。年底，硫磺厂+m水平以上的硫铁矿层基本采完。由于资金不到位及效益不佳，为安置本厂职工，硫磺厂将所属7个井口全部卖给本厂下岗工人生产煤炭。其中井变卖给硫磺厂职工刘正松，更名为金凤煤矿井。2年9月，李良平花22万从刘正松手中购得该井口，当时持有四川省发给奉节硫磺厂的采矿许可证，于6年过期。6年2月，因证照不齐且市专家组验收为不合格，奉节县人民政府《关于整顿关闭不具备安全生产条件和非法煤矿的决定》（奉节府发〔6〕2号）将其关闭。该井剩余资源纳入新建矿井红合煤矿的采矿许可范围，属于红合煤矿初步设计方案规划的第二期开采范围，事故前井属关闭井口。

（四）事故矿井开采条件

井开采二叠系上统吴家坪组一段（P2w）内的C煤层，为单一煤层开采。煤厚约0.5m，煤层倾角为35°。

C煤层为灰黑色，似金属光泽，层状鳞片状、粒状块状构造，较硬。以亮煤为主，暗煤次之，属半亮型煤，煤层局部有0.2m炭质页岩伪顶，老顶为砂岩，底板为砂质泥岩。

C煤层有煤尘爆炸性，自燃发火倾向性为III级，属不易自燃煤层。根据重庆市经济委员会5年瓦斯等级鉴定结果，井为煤与瓦斯突出矿井。

（五）事故矿井开采现状

井采用平硐暗斜井开拓，农用三轮机车运输，采用多平巷倾向短壁采煤法，手镐落煤，木支柱支护。井下未安装安全监控系统，井下第一水平与相邻的井和井贯通，第二水平与03井和井贯通，井下水通过贯通井巷自然排出地面。

矿井采用抽出式通风，使用一台FBCZNO.0/主要通风机，功率为5Kw，无备用。风流方向自下而上，即由下部03井、井、井、井进风，井平硐回风，全矿形成大串联通风。掘进工作面用2.2Kw和5.5kw的局部通风机和Φmm～Φmm化纤风筒压入式通风。

（六）事故矿井供电情况

井电力由奉节县桃园电站供给，0KV高压供到矿山，经矿井50KVA变压器变压后供给地面照明和主要通风机，0KV高压下井经井下变压后供给井下使用。

20年“0.7”事故后，该矿被采取了“撤掉跌落保险、撤除变压器至井口电源线”的停电措施，之后业主李良平自行恢复供电，年已缴纳电费2万元。

（七）事故矿井民爆物品使用情况

奉节县公安机关未对关闭的井审批民爆物品。井使用的民爆物品由工人陈泽中从湖北购得，采购的民爆物品存放于井下，由工人王家兴负责保管和发放。

（八）事故矿井生产情况

6年前，井正常生产经营，6年2月奉节县政府以奉节府发〔6〕2号决定关闭该井，业主多次擅自启封，断断续续非法组织生产。

20年“0.7”事故后，全井停了3个月，直到春节后年月29日开工，2月7日工人正式上班。平时组织生产，遇到有检查时就停止生产，业主自己安排工人封闭井口，检查过后又启封井口组织生产作业。6月之前断断续续采煤，6月之后每周采煤3-4天，入井工人0余人，最多时有30多人下井，事故当班入井工人33人。

（九）事故矿井安全管理情况

事故矿井井被奉节县人民政府关闭之后处于断续生产状态，安全管理混乱，未建立矿井安全管理机构，未建立安全生产管理制度。管理人员只有3人，业主、公司副董事长李良平负责全面工作及煤炭生产、销售、安全及原材料采购工作；罗云术负责井下生产安全；宋伯太负责出笼登记。

为确保资源整合工作顺利进行，虽然奉节县顺昌矿业有限责任公司与原金凤煤矿、金凤煤矿与原井业主李良平分别签订了关于资源整合的《顺昌矿业有限责任公司红合煤矿股份协议书》、《原金凤煤矿股份协议书》，将井资源纳入红合煤矿采矿许可范围，规划二期开采，但公司及红合煤矿所设立的安全管理机构、煤矿负责人只是为应付资源整合工作，既未对井实施监管，也未按照奉节县委办公室、奉节县人民政府办公室关于印发《奉节县煤炭安全监管责任追究暂行办法》（奉节委办发〔〕3号）的要求向所在镇政府及煤炭工业管理局报告井的非法生产行为。

（十）事故现场勘察情况

井主平硐是一个回风井，安装有一台FBCZNO.0/主要通风机，功率为5Kw，能正常使用。在主平硐距井口约m处布置#采煤工作点。经过76m长的一下山进入一平巷，在一平巷m处有一机电硐室，内有变压器一台，变压器接线盒无挡板，电缆明接头。一水平依次布置有2#、3#、4#采煤工作点，一平巷与井平硐相通。经过20m长的二下山到达二水平，二水平布置有一个下山掘进工作点和一个巷道维修作业点，为二水平下山作业点供风局部通风机安装在相邻矿井和本矿掘进工作面的回风流中，二水平与原奉节县硫磺厂井和03井相通。二水平向下掘有三下山，事故前已停工。

二下山上车场有提升绞车一台，该处发现一矿泉水瓶有轻微过火痕迹，绞车旁4米处发现一编织袋，袋中装有炸药4包共2公斤。二下山内散见受冲击垮落的矸石，距落平点20m处发现电缆牵引胶绳有明显过火痕迹。二下山下车场落平点发现一台永恒牌7Y—D型非防爆柴油农用三轮机车，车上装满矸石，少量溢出，车前灯灯罩炸掉，灯头下方灯线裸露，司机坐垫掉落在车旁。在三下山口向下20M处测得CO浓度为22PPM。

三、事故前政府及部门对煤矿安全监管情况

（一）奉节县政府安全监管情况

奉节县人民政府设有分管安全工作的副县长，成立了奉节县安全生产委员会。设立奉节县煤炭工业管理局，负责全县煤炭工业行业管理和煤矿安全监管工作。

20年月日，奉节县委、政府办公室关于印发《奉节县集中开展煤炭行业“剿非治违”专项行动实施方案》的通知（奉节委办〔20〕85号），成立了以县长李光荣为指挥长的“剿非治违”指挥部，下设四个“剿非治违”执法大队分片负责专项行动工作，明确县国土房管局负责白帝镇及南岸青龙镇在内的涉煤乡镇“剿非治违”专项行动。

年3月2日，奉节县人民政府《关于煤矿资产资源整合工作的意见》（奉节府发〔〕20号），提出用三个月时间完成各乡镇辖区内合法矿井内部及合法矿井与已关闭煤矿之间的煤炭资源、资产、资金、技术、管理、人力等生产要素通过收购、兼并、控股、参股等方式进行优化重组，构建权责明晰的企业内部法人治理结构工作。

年3月20日，《奉节县煤矿资产资源整合工作实施方案》（奉节府发〔〕28号），成立了以副县长魏丹为组长的资产资源整合工作领导小组，领导小组下设四个工作组，一个督查组，一个办公室，由国土资源和房屋管理局局长费文斌任组长的第三工作组负责包括青龙镇在内的煤矿资产资源整合工作。

　　年3月2日，《奉节县煤炭安全监管责任追究暂行办法》（奉节委办发〔〕3号）明确了煤矿相关利益主体、监管主体违法违规后果要求，对工作推诿、工作不力及失职渎职的单位和个人严肃追究相关责任。

年4月0日，《奉节县开展严厉打击非法违法生产经营建设行为专项行动实施方案》（奉节府办〔〕43号），提出在全县范围内开展对以煤矿等9个行业为重点的“打非治违”专项行动。

年7月4日，《关于开展“打非治违”和第二季度安全生产工作大督查的通知》（奉节府办〔〕39号），决定于7月2日～20日采取明察暗访的方式稽查全县乡镇、县级部门、重点企业对的“打非治违”专项行动推进情况、第二季度安全生产工作开展情况。

年8月3日，奉节县人民政府《关于开展安全生产打非治违“百日攻坚”行动为党的十八大胜利召开创造安全稳定社会环境的通知》（奉节府办〔〕60号），明确8月日至月0日对煤矿和非煤矿山进行专项整治，煤矿安全专项整治由县煤管局牵头，以控防瓦斯、顶板、水害为重点，深入开展瓦斯、顶板、水害整治“三大战役”；县国土资源和房屋管理局牵头排查清理非法矿山；公安、电力部门对排查出的非法矿山要停供炸药、停送电力。

年8月3日，奉节县人民政府办公室《关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作的实施意见》（奉节府办〔〕68号），要求县煤炭工业管理局建立健全瓦斯防治重大隐患逐级挂牌督办、公告制度，对矿井通风系统不合理、应建未建瓦斯抽采系统、瓦斯抽采不达标、区域性瓦斯治理措施不当等重大隐患由县煤炭工业管理局挂牌督办。

（二）奉节县国土资源和房屋管理局对关闭煤矿监管情况

5年月7日，奉节县机构编制委员会《关于奉节县土地监察队更名的批复》（奉节编委〔5〕2号）明确，奉节县国地资源房屋管理执法监察大队的职责是：受局委托，依法监督检查全县范围内的土地、矿产资源和房屋管理执法监察工作。

20年月日，奉节县县委、政府办公室〈关于印发《奉节县集中开展煤炭行业“剿非治违”专项行动实施方案》的通知〉（奉节委办〔20〕85号），明确奉节县国土资源和房屋管理局局长费文斌为大队长、纪检组长刘德平为常务副大队长，黎新及辖区乡镇镇长、书记为副大队长的“剿非治违”专项行动执法二大队，负责白帝镇及南岸青龙镇在内的所有涉煤乡镇“剿非治违”专项行动工作。

年8月6日，奉节县国土资源和房屋管理局《关于调整安全工作领导小组成员的通知》（奉节国土房管发〔〕57号），对安全工作领导小组成员进行了调整，原来刘德平分管的日常执法监察工作调整由副局长罗青海负责，“剿非治违”工作仍由刘德平负责。负责日常执法监察的国土资源和房屋管理局执法大队与“剿非治违”执法二大队的部分工作人员有交叉，但机制、组织管理体系不一样，“剿非治违”工作由专门机构专职负责。

20年月日，县国土资源和房屋管理局下发《“剿非治违”执法二大队专项行动工作实施方案》明确：执法大队下设两个中队和综合组。青龙镇所在的南岸片区“剿非治违”行动由一中队负责，李伦春任中队长，队员有邓华（县公安局）、李先益（县公安局）、黄东（县国土局）、覃从新（县国土局）、王厚君（县国土局）、杨洪全(县经信委)、苏方军（县林业局）、石兴全（县煤管局）、梁宏帅（县环保局）及辖区涉煤乡镇工作人员；“剿匪治违“行动分宣传发动、调查摸底、自查自纠、集中打击和总结五个阶段，集中打击阶段从20年月25日开始至2月3日，青龙镇所在的南岸片区集中打击时间为20年2月2日至2月3日，责任人为镇政府领导、黎新、马勇、李伦春。要求对煤炭开采非法违规行为要一律先停工停产，切断电源，拆除地面设施，封闭井口并严格走上限处罚，直至吊销执照。

为切实做好“剿匪治违”工作，20年月24日、2月8日，分别制定了《“剿非治违”执法二大队集中打击阶段实施方案》及《青龙镇“剿非治违”集中打击实施方案》对辖区及青龙镇“剿匪治违”集中打击阶段工作进行了统一部署。

针对工作进度慢、整治达不到规定标准等问题，20年2月2日“剿非治违”执法二大队《关于加快推进集中整治工作的紧急通知》（奉剿匪治违二大队发〔20〕号）要求进一步明确整治标准，集中开展难点矿井整治行动，奉节县“剿匪治违”专项行动整治标准说明一并下发。

年以来，执法二大队对红合煤矿检查2次，3月2日，李伦春、王厚君、黄东、覃从新检查红合煤矿发现所有矿井已启封、每井有3-20人生产，钢轨已安装，电源已接通，06井未启封。4月6日，李伦春、覃从新检查发现现场井口已封闭，井口外的钢轨未完全拆除，生产设施、供电引流线未拆除。分别于年3月3日、4月6日两次将检查结果函告青龙镇政府，将查出的隐患和问题移交给青龙镇人民政府督促整改。

（三）奉节县煤炭工业管理局对煤矿安全监管情况

年0月2日，奉节县人民政府办公室《关于印发奉节县煤炭工业局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（奉节府办〔〕号），奉节县煤炭工业管理局是奉节县专门负责煤矿行业管理的安全监管及煤炭行业管理部门，承担煤炭行业监管责任，协助乡镇依法关闭不具备安全生产条件的矿井;督促、指导、协助乡镇依法打击非法违法开采煤炭资源行为，牵头组织涉煤部门协助乡镇实施联合执法，对非法违法开采煤炭资源行为实施行政处罚;煤矿监管监察部门和包乡责任单位要对各产煤乡镇关闭工作进行督促检查，确保关闭到位。

年4月9日，奉节县煤炭工业管理局《关于年领导班子成员分工的通知》（奉节煤发〔〕6号），局长苏鹏飞主持全面工作，主管人事和财务工作，副局长向良平分管煤炭安全生产，煤矿安全现场监管等工作，执法大队大队长王龙飞负责安全执法大队工作，分管打击非法煤矿、关闭矿监管工作。

20年月日，奉节县县委、政府办公室〈关于印发《奉节县集中开展煤炭行业“剿非治违”专项行动实施方案》的通知〉（奉节委办〔20〕85号）明确奉节县煤炭工业管理局局长苏鹏飞为大队长，煤炭安全执法大队大队长王龙飞等任副大队长的“剿非治违”专项行动执法三大队负责竹园镇、大树镇、青莲镇的“剿匪治违”专项行动工作。事故矿井（井）不在管辖区域。

（五）奉节县经济和信息化委员会对关闭煤矿供电监管情况

奉节县经济和信息化委员会作为奉节县电力监管单位，负责严格煤炭企业用电资格和安全可靠性审查、对煤矿井口外非法供电进行查处。

年0月，奉节县人民政府办公室《关于印发奉节县经济和信息化委员会主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（奉节府办〔〕号）明确负责电力等行业的行政管理和行政执法等工作，由副主任孟林负责分管电力行政执法工作。环境和资源综合利用科负责工矿企业用电审核、备案，检查用电设施设备的安全;奉节县电力执法大队负责电力监管执法工作。

年3月8日，奉节县经济和信息化委员会主导组建了奉节县能源执法监察大队，其主要职能为电力、天然气以及节约能源的执法监察工作。曹贤文任队长，杨洪全任副队长，为配合奉节县“剿匪治违”专项行动，20年月0日，杨洪全被抽调至“剿匪治违”二大队参与南岸片区涉煤乡镇的“剿匪治违”电力执法工作。

20年0月9日，奉节县经济和信息化委员会《关于进一步规范和加强煤矿供电管理的紧急通知》明确将红合煤矿整合前的井、联通煤矿、明福煤矿、红河煤矿列为非法小煤窑，要求立即停止供电。

事故发生前，奉节县能源执法监察大队于年5月2日、6月2日、6月6日3次对红合煤矿检查。5月2日，杨洪全、李小平、魏晏平、陈俊材检查发现“红合煤矿30、、及合碴岩井均在组织违法生产、擅自打开镇政府已封闭的井口封闭墙”，作出了如下处理：、现场驱散工人、责令停止生产。2、责令桃园电站对其停止供电。3、电告青龙镇政府分管镇长冉广平通报情况，要求该镇加强监管。年5月25日，奉节县能源执法监察大队向奉节县桃园电站下达了《责令停电通知书》（奉能执停〔〕第号），奉节县经信委于年5月24日以《关于一磺厂片区煤矿擅自启封开采的函》（奉节经信委函〔〕9号）将能源执法大队检查发现擅自启封关闭矿井违法开采煤炭，责令其停止生产、责令桃园河电站立即停止供电的情况函告了青龙镇人民政府。6月2日、6月6日能源执法监察大队两次至一磺厂片区检查：“红合煤矿30、、及合碴岩井未生产”。

（六）奉节县公安部门对关闭煤矿民爆物品的监管情况

奉节县公安局治安大队和吐祥派出所负责对辖区煤矿使用民爆物品进行审批和日常安全监管，奉节县公安局制定有《民爆物品管理规定》，奉节县公安局与各派出所签订了民爆物品安全管理责任书，吐祥派出所落实了片区责任民警并与专管民警和责任民警签订了民爆物品安全管理责任书。

红合煤矿隶属奉节县公安局吐祥派出所管辖，民爆物品管理责任领导是吐祥派出所所长李立，民爆物品管理专管民警是行政内勤民警江广，青龙片区由副所长陈勇、民警贾锐和谭杰负责。

吐祥派出所辖区内暂无合法煤矿，未审批过民爆物品。

奉节县公安局吐祥派出所江广、贾锐、谭杰年7月初、8月初对奉节县一磺厂片区进行了两次检查，未发现启封，未发现使用民爆物品。

（四）奉节县青龙镇政府对煤矿安全监管情况

根据20年月日奉节县县委、政府办公室〈关于印发《奉节县集中开展煤炭行业“剿非治违”专项行动实施方案》的通知〉（奉节委办〔20〕85号）及中共奉节县委、政府《关于加强煤矿安全生产管理的若干规定》，青龙镇镇长何伟、书记昌世华为“剿匪治违”二大队副大队长，青龙镇党委、人民政府是监管非法煤矿的责任主体，负责现场监管和信息报告，非法违法井口和经营行为的排查摸底，督促非法矿业主及永久性关闭矿业主拆除设备设施、封闭井口、遣散作业人员等工作。

年月20日，中共青龙镇委员、人民政府《关于调整党政领导工作分工的通知》（青龙委发〔〕号）指出，党委书记昌世华主持党委工作，镇长何伟主持政府工作，分管财政、民政等工作，副镇长冉广平分管大安全，煤炭企业等工作。

年3月9日，青龙镇人民政府《关于成立“剿匪治违”专项行动领导小组的通知》（青龙府发〔〕2号）明确，书记昌世华为该镇“剿匪治违”领导小组组长，镇长何伟、副镇长何伟为副组长。

青龙镇煤炭安全管理办公室为青龙镇煤矿安全管理常设机构，负责辖区所有煤矿的安全管理工作。

年3月8日，青龙镇委员会《关于邹玉明等同志职务调整的通知》（青龙委发〔〕2号）对相关人员职务进行了调整，郑发月调任煤炭安全管理办公室主任。

为确保井口关闭到位，青龙镇实行领导“一对一”监管人员包矿，事故矿井（井）的包井责任人为郑发月。

年以来，青龙镇煤炭安全管理办公室在青龙镇政府的领导下，事故发生前共对红合煤矿检查3次，其中发现井口启封2次：4次（3月7日、3月5日、4月27日、7月27日）书面通知由业主自行封闭，8次（3月5日、3月6日、3月20日、4月4日、4月20日、5月23日、6月3日、7月0日）口头通知业主自行封闭；井口封闭后钢轨未完全拆除通知业主自行拆除7次（3月2日、3月27日、3月3日、4月6日、4月8日、5月6日、5月8日）；井口封闭后未断电源口头通知业主切断电源2次（4月8日、5月6日），其余0次没有发现问题。在此期间，井启封9次，其中书面通知封闭井口4次（3月7日、3月5日、4月27日、7月27日）；口头通知5次（3月5日、3月20日、4月4日、6月3日、7月0日）。召开煤矿业主会议4次。8月0日，检查红合煤矿当日各井口封闭完好，无启封现象。

四、事故经过及抢险、善后情况

（一）事故经过及报告

年8月27日早班，井共安排33人于7：00钟入井（工人陈泽忠于事故发生前入井步行至事发地点），其中：一水平四个采煤点8人，二水平掘进3人、支护人，维修巷道2人，另有绞车司机2人，三轮车司机5人，上煤工人，技安员人，工人到达地点后，分别进行施工作业。

时30分，瓦斯检查工罗云术在检查二水平与井贯通巷维修地点瓦斯时，突然一阵风吹来并听到“轰”的一声，看到地面上的沙子被刮起，随即带领6名作业工人立即赶到事发地点。由于CO、粉尘浓度过大，约30分钟后，先后在二水平水仓处、二水平下车场处、二水平上车场绞车房处、一水平小斜坡处发现四名遇难人员，在一水平小斜坡揭煤巷道处发现杨喜云等四名受伤人员，并将其抬至安全地点（井方向平巷内），安排工人一道搀扶受伤人员出井。

8月27日4时，奉节县煤炭工业管理局接到举报：“红合煤矿发生瓦斯爆炸事故，井下多名工人未出井”后，立即向县委、县府和重庆煤监局及渝东监察分局报告，并调集县矿山救护队立即赶到事故现场抢险救援。

（二）抢险救灾情况

事故发生后，奉节县立即启动生产安全事故应急预案，分管副县长魏丹率相关部门负责人立即赶到事故现场，组织抢险救援工作。重庆煤监局党组成员、市煤管局张继勇副局长立即率事故调查处、安全监管处、渝东煤矿安全监察分局相关负责人立即赶到事故现场，指导、协助事故抢险救援工作。

经过4小时44分抢险救援，于年8月27日22时25分搬运出两名遇难者遗体，22时29分搬运出另两名遇难者遗体，到此抢险救援工作结束。

（三）善后处理情况

事故发生后，在奉节县政府有关部门及青龙镇政府的协调下，矿方分别与4名遇难者家属签订了职工工亡补偿协议，一次性支付邓昌荣、陈泽忠、冉运传、胡以兵工亡补助金、丧葬及抚恤费分别为64.、90.、52.、8.万元。善后工作得到妥善处理，当地社会秩序稳定。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

煤矿业主非法启封关闭井口，在矿井不具备安全生产条件的情况下，非法组织生产。井大串联通风，采掘工作面处于相邻矿井的回风流中，二平巷下掘独头的局部通风机长期处于回风区域，循环通风，造成瓦斯积聚。事故当班职工进班开启局部通风机，采用“一风吹”方法将作业地点高浓度瓦斯排至二级提升下车场，当非防爆农用三轮车行至二级提升下车场等待提升时，车灯电线明接头碰到灯座铁外壳短路产生火花，引起瓦斯爆炸。

（二）间接原因

.矿井不具备安全生产条件。

（）矿井安全管理混乱。

矿井无安全管理机构，未设置“五长”、“五科”及“五队”，安全管理人员严重配备不足，只有业主和技安员，特种作业人员未经培训。

（2）电器设备管理混乱

矿井变压器及压风机安设于回风风流中；电缆、放炮线随便搭接，普遍采用明接头；电线、电缆未悬挂，散乱一团。违规使用非防爆设备和明令淘汰落后的电气设备。

（3）矿井通风管理混乱

矿井无独立通风系统和通风设施。整个矿井是大串联通风，井下多处巷道与周边矿井联通，矿井进风为相邻矿井的回风，现有采掘工作面均处于回风流中。全矿仅回风井口有一扇风门，再无其他通风设施控制和调节风量。

　　局部通风管理混乱。矿井采掘工作面局部通风机安设地点处于回风流中，循环通风；采用风筒为化纤风筒，风筒直径小，死弯多，漏风严重；局部通风机无人管理，也无相应管理制度，采用进班开、出班关，可以任意停开的混乱状态。

　　（4）矿井瓦斯管理混乱

瓦斯检查、测风处于空白。矿井无专职瓦斯检查员，井下无任何瓦斯检查牌板和瓦斯检查记录，无测风记录和牌板，矿井和采掘工作面通风、瓦斯情况一无所知。

瓦斯排放混乱。因停风造成瓦斯积聚后，排放瓦斯无相应措施，而是作业人员随意开启，采用“一风吹”，开启局部通风机后，未检查瓦斯浓度就直接进入施工作业。

矿井未安装瓦斯监测监控系统。

（5）矿井未安设防尘、隔爆、安全防护等设施设备。

2.事故矿井（井）未执行奉节县政府《关于整顿关闭不具备安全生产条件和非法煤矿的通知》（奉节府发〔6〕2号）的规定，在未完成整合并取得合法手续前，拒不执行县国土房管局和镇政府下达的监管指令，擅自启封关闭井口非法生产。

3.奉节县顺昌煤业有限公司红合煤矿对采矿权范围内已关闭且已签订资源整合协议、已纳入本矿二期规划开采范围的井未实施有效监管，未按照奉节县委办公室、奉节县人民政府办公室关于印发《奉节县煤炭安全监管责任追究暂行办法》（奉节委办发〔〕3号）的要求向所在镇政府和县煤炭工业管理局报告井业主擅自非法启封关闭井口、非法组织生产的违法行为。

4.奉节县青龙镇对关闭矿井监管不力。青龙镇人民政府未按县人民政府《关于加强煤矿五类矿井和关闭矿井安全监管的通知》（奉节府办〔8〕45号）的规定对关闭矿井进行监管，对业主擅自非法启封关闭矿井，安排人员入井作业，存在的用电、风井抽风机未拆除、使用农用三轮车井下运输、出煤等违法行为，采取的打击措施不力。

5.奉节县国土资源与房屋管理局对关闭矿井检查执法不力。对业主擅自非法启封关闭矿井，安排人员入井作业，存在的用电、风井抽风机未拆除、使用农用三轮车井下运输、出煤等违法行为，检查执法不力。

6.奉节县经信委对事故矿井（井）电力供应监督检查不力。

7.奉节县公安部门对事故矿井（井）民爆物品使用监督检查不力。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起责任事故。

六、对事故有关责任人员的处理建议

（一）李良平，男，59岁，初中文化，中共党员，井业主，矿长。拒不执行奉节县人民政府作出的关闭整合决定，拒不执行奉节县国土资源和房屋管理局以及青龙镇人民政府下达的监管指令，擅自非法启封关闭矿井，在矿井不具备安全生产条件的情况下，非法组织、安排工人生产作业；对矿井安全管理、通风管理、瓦斯管理混乱，违反《安全生产法》第十七条、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条的规定，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第八十一条和《煤矿安全监察条例》第四十四条的规定，建议移送司法机关依法处理。

（二）罗云术，男，48岁，小学文化，技术员、安全员，代瓦检工、电工，负责事故矿井采煤工作面安全生产、瓦斯检查等工作。拒不执行奉节县国土资源和房屋管理局以及青龙镇人民政府下达的监管指令，在矿井不具备安全生产条件的情况下，协助业主非法组织、安排工人生产作业；对矿井安全管理、通风管理、瓦斯管理混乱，违反《安全生产法》第十七条、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条的规定，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第八十一条和《煤矿安全监察条例》第四十四条的规定，建议移送司法机关依法处理。

（三）郑发月，男，47岁，高中文化，青龙镇煤安办主任（聘用人员），负责全镇煤矿的安全监管工作，事故矿井“一对一”监管责任人。对事故矿井没有严格按五类矿井和关闭矿井的监管标准进行监管，对业主非法启封关闭井口，存在用电、风井抽风机未拆除、使用农用三轮车井下运输、出煤等违法行为，监管不到位，致使事故发生，对事故负主要责任。鉴于检察机关正对其调查，待司法机关结案后再给予相应的处分。

（四）冉广平，男，4岁，大专文化，中共党员，奉节县青龙镇副镇长，分管安全工作，镇“剿匪治违”专项整治行动领导小组副组长。没有认真指导和督促镇煤安办对事故矿井严格按五类矿井和关闭矿井的监管标准进行监管；对业主非法启封关闭井口，存在用电、风井抽风机未拆除、使用农用三轮车井下运输、出煤等违法行为打击不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。

（五）何伟，男，42岁，大学文化，奉节县青龙镇镇长，主持青龙镇政府全面工作，青龙镇“剿匪治违”专项行动领导小组副组长。督促检查有关领导和职能部门落实关闭矿井监管工作不力，组织打击关闭矿井非法生产不力，对事故的发生负有领导责任。建议由奉节县监察局对青龙镇镇长何伟进行诫勉谈话。

（六）昌世华，男，37岁，大学文化，中共党员，奉节县青龙镇党委书记，青龙镇“剿匪治违”领导小组组长。督促检查有关领导和职能部门落实关闭矿井监管工作不力，对关闭矿井业主的法制教育不力，建议责成青龙镇党委书记昌世华向奉节县委写出书面检查。

（七）李伦春，男，43岁，大专文化，中共党员，奉节县国土局政策法规安全科职员，执法二大队一中队队长。对业主擅自非法启封关闭井口，存在用电、风井抽风机未拆除、使用农用三轮车井下运输、出煤等违法行为，检查执法不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。

（八）黎新，男，42岁，大专文化，中共党员，奉节县“剿匪治违”二大队副大队长，分管关闭煤矿的监管执法工作，20年8月日起主持执法大队工作。督促和检查、指导执法二大队一中队工作不力，监督检查关闭矿井监管执法工作不力，对事故的发生负有领导责任，建议奉节县监察局对其进行诫勉谈话。

（九）刘德平，男，36岁，在职研究生，中共党员，奉节县“剿匪治违”二大队常务副大队长、奉节县国土资源与房屋管理局纪检组长，负责“剿匪治违”二大队日常工作。督促和检查、指导执法二大队工作不力，监督检查关闭矿井监管执法工作不力，对事故的发生负有领导责任。建议奉节县监察局对其进行诫勉谈话。

（十）费文斌，男，47岁，研究生，中共党员，奉节县“剿匪治违”二大队大队长、奉节县国土资源和房屋管理局局长，主持国土资源和房屋管理局全面工作和“剿匪治违”二大队工作。对关闭矿井监管执法工作督促检查不力，建议责成费文斌向奉节县人民政府写出书面检查。

（十一）杨洪全，男，58岁，大专文化，群众，奉节县经信委安全生产监督科副主任科员、奉节县“剿匪治违”二大队队员、奉节县经信委能源监察执法大队副队长，负责南岸片区涉煤乡镇的电力执法工作。对奉节府办〔8〕45号文件所列的红合煤矿整合前矿井的供电监察执法不力，建议奉节县经信委纪委对其进行诫勉谈话。

（十二）孟林，男，45岁，大学文化，中共党员，奉节县经信委副主任，负责分管电力执法工作。对能源监察执法大队执行奉节府办〔8〕45号文件中止对关闭的红河煤矿供电督促检查不力，建议责成孟林向奉节县人民政府写出书面检查。

（十三）李立，男，36岁，大学文化，中共党员，奉节县吐祥派出所所长，负责青龙镇在内吐祥派出所辖区范围民爆物品审批、检查、管理工作。对6年奉节县人民政府《关于整顿关闭不具备安全生产条件和非法煤矿的决定》（奉节府发〔6〕2号）中关闭的井民爆物品监督检查不力，建议责成李立向县公安局写出书面检查。

（十四）奉节县青龙镇政府未认真贯彻落实奉节县县委、政府办公室下发〈关于印发《奉节县集中开展煤炭行业“剿非治违”专项行动实施方案》的通知〉（奉节委办〔20〕85号）精神，对煤矿业主擅自非法启封关闭井口、非法组织生产打击不力，致使事故发生，建议责成奉节县青龙镇政府向奉节县人民政府写出书面检查。

（十五）奉节县国土资源和房屋管理局未认真贯彻落实奉节县县委、政府办公室下发〈关于印发《奉节县集中开展煤炭行业“剿非治违”专项行动实施方案》的通知〉（奉节委办〔20〕85号）精神，对煤矿业主擅自非法启封关闭井口、非法组织生产检查执法不力，致使事故发生，建议责成奉节县国土资源和房屋管理局向奉节县人民政府写出书面检查。

七、对责任单位实施行政处罚的建议

奉节县顺昌煤业有限公司红合煤矿对采矿权范围内已关闭且已签订资源整合协议、已纳入本矿二期规划开采范围的井未实施有效监管，未按照奉节县委办公室、奉节县人民政府办公室关于印发《奉节县煤炭安全监管责任追究暂行办法》（奉节委办发〔〕3号）的要求向所在镇政府和县煤炭工业管理局报告井的业主擅自非法启封关闭井口、非法组织生产的违法行为，对事故的发生负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿罚款28万元。

八、防范措施及建议

（一）要严格执行国务院第号令有关煤矿关闭标准和重庆市人民政府有关煤矿关闭规定，落实对红合煤矿矿区范围关闭矿井的监管措施，确保关闭矿井关闭到位，严防死灰复燃。要加强红合煤矿安全监管，督促红合煤矿按设计依法建设施工。

（二）深入开展“打非治违”行动，认真落实全县五类矿井和关闭矿井的清理整顿，进一步落实监管措施及监管责任，严格按照监管标准监管到位，防止类似事故的发生。

（三）要加强资源整合矿井的监管，加快资源整合工作进度，做到依法办矿，合法生产。

（四）要加强民用爆炸物品的监管，严厉打击非法储存、使用、转借民用爆炸物品行为。

（五）加强煤炭市场的管理，严格煤炭准运证管理，严防非法煤炭产品进入市场。

（六）加强煤矿供用电监管，严禁向关闭矿井供电和转供电。

奉节县顺昌矿业有限责任公司红合煤矿

井（关闭矿井）“8·27”较大瓦斯爆炸事故调查组

二○一二年十月十一日